Pablo L. Mirizzi (1893-1964), Cirujano argentino que realizó la primera colangiografía transoperatoria en Córdoba, en el año 1931.  
     

75 AÑOS DE LA COLANGIOGRAFIA OPERATORIA

 
José Raúl Buroni y María Laura Buroni
 
     
    "Si es nuestro anhelo formar escuela, es menester empezar por dar vida con el recuerdo a los que tuvuieron la valentía de sostener los primeros jaqlones y guardarse de no mancillar su memoria, de no menoscabar su obra, so pretexto de no haber alcanzado lo que gracias a ellos escuda el fundamento de nuestro derecho de vivir"
   
Pablo L. Mirizzi 1927

 

El 17 de octubre de 1931 el cirujano cordobés Pablo Luis Mirizzi leyó en el Tercer Congreso Argentino de Cirugía el trabajo "La exploración de las vias biliares principales en el curso de la operación" en el que presentó y describió la Colangiografía Intraoperatoria. Este método permite explorar radiológicamente las vias biliares durante la cirugía por medio de la introducción de sustancia de contraste. Hoy, 75 años después, el procedimiento fue adoptado universalmente como elemento fundamental del diagnóstico biliar intraoperatorio, y se ha convertido en uno de los mayores aportes de la ciencia argentina a la cirugía Su utilización continúa en los quirófanos del mundo entero, con la misma técnica que describiera Mirizzi en su trabajo original. Ello se debe a que redujo drásticamente el porcentaje de exploraciones negativas y la cifra de cálculos residuales del colédoco.

En opinión del cirujano uruguayo Raúl Praderi la introducción del tubo de Kehr y la colangiografía operatoria son los dos jalones principales en la historia de la cirugía biliar porque permitieron realizar ésta cirugía con seguridad y científicamente.

La técnica resultó tener tanto relevancia que el Dr Ricardo Finochietto propuso llamarla "mirizzigrafía" en honor a su creador, y es ésa la denominación con que en la actualidad indistintamente se llama a la colangiografía intraoperatoria en el mundo.

En su trabajo original Mirizzi llama coledocografía al método, a pesar que en algunas de las radiografías que presenta se observa opacificada la via biliar intrahepática, más tarde, al darse cuenta de esto cambia la denominación por la de colangiografía.

En su primer comunicación Mirizzi presenta 11 casos, y concluye que la simple palpación de la via biliar principal no permite afirmar ni excluir la presencia de cálculos en el hepatocolédoco, que la exploración instrumental de éste último no siempre suministra datos precisos sobre la naturaleza del obstáculo, y que la visualización radiológica de las vias biliares durante el acto operatorio ofrece signos precisos sobre las causas de obstrucción parcial o total cuando existe.

La colangiografía intraoperatoria mejoró sustancialmente el porvenir de los operados de las vias biliares.

Se calcula que un 20 a 25% de la población general padece colelitiasis, una afección tan antigua como el hombre dado que se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo (Glenn F, Grafe WR).

La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba al anatomista de Padua, Realdo Colombo (1516-1559), quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar.

Hasta el siglo XIX, la cura natural de la coledocolitiasis era el pasaje espontáneo del cálculo o la formación de una fístula interna, que podía resultar en la cura o la muerte.

En realidad durante siglos los síntomas causados por litiasis vesicular y coledociana solían terminar sólo con la muerte del paciente (Morgenstern L).

Se calcula que los pacientes con cálculos en la vesícula desarrollan litiasis coledociana en una proporción creciente de acuerdo a la edad, con un promedio del 10% a los 50 años , que llega hasta el 40% a la edad de 80.

Diagnosticar y tratar la litiasis coledociana ha sido un desafío para los cirujanos, radiólogos, y gastroenterólogos, desde que se realizó la primera colecistectomía en 1882. En ese momento, la técnica era buscar la litiasis coledociana y expulsarla hacia el duodeno. Inicialmente la exploración del colédoco era negativa en un 50% de los casos, y litiasis retenida (residual) podrían ser encontradas en un 25% de los pacientes a los que se les realiza exploración de la vía biliar.

Diversas publicaciones citan la cifra de litiasis coledociana no sospechada en un 10-15% de pacientes que llegan actualmente a colecistectomía (Patiño JF).

El procedimiento ideado por Mirizzi se adelantó como técnica de exploración intraoperatoria de las vias biliares, a la introducción del coledoscopio rígido por Mclver en 1941, a la colangiomanonmetría ideada por Caroli y Mallet-Guy en 1952, a la endoscopía con el coledoscopio flexible de Shore y Lippman en 1965, y al uso de catéteres con balón, para extracción de cálculos de las vías biliares, diseñados originalmente por Thomas Fogarty, y a las canastillas de Dormia, popularizadas principalmente por Burhenne en Norteamérica y Mazzariello en Argentina para la extracción percutánea de cálculos residuales del coledoco a través del tracto de la sonda en "T".

A pesar de la aparición de todas estas innovaciones la mirizzigrafía no ha perdido vigencia y se continúa con su utilización en el mundo entero como imprescindible método de rutina.

La imposición del procedimiento costó mucho esfuerzo, el cirujano colombiano Juan di Domenico relata la siguiente anécdota: "No recuerdo el año preciso (quizás en los años 50) en que el famoso cirujano Frank Lahey visitó a Bogotá y en especial el Hospital de San José, para ese entonces considerado como el centro quirúrgico mejor dotado del país. Después de haber recorrido los diversos servicios, en el corredor principal, yo tuve una conversación sobre su pensamiento en relación con la colangiografía operatoria. Yo sabía que los norteamericanos eran un poco reacios en aceptar las bondades de ese interesante y útil medio de diagnóstico, para descubrir la litiasis del colédoco y las alteraciones de la función del esfínter de Oddi. El doctor Lahey me dijo que en su clínica no era necesario acudir a ella, pues los cirujanos eran capaces de detectar los cálculos alojados en las vías biliares y eran raros los casos de litiasis residual. Yo le hice notar cómo, en publicaciones recientes hechas por notables cirujanos de su institución, se registraba más de 15% de litiasis residual, comparada con la anotada por cirujanos argentinos (Pablo Mirizzi de 0 a 1%). Lahey se volteó hacia mí extrañado, frunció el ceño con un gesto de incredulidad y siguió su visita sin comentarios ulteriores."

Mirizzi nació en la ciudad de Córdoba el 25 de enero de 1893, en una circunstancia histórica particular, debido a que por ése entonces se iniciaba la explosión científica que hoy ha logrado mejorar nuestra calidad y expectativa de vida. Sólo hacía apenas once años que el cirujano alemán Carl Langenbuch (Morgenstern L: Carl Langebuch ) realizara la primera colecistectomía con sobrevida del paciente (Sparkman R), y apenas cuatro años (9 de mayo de 1889) que en Londres, Knowsley Thomton (Praderi) efectuara la primera coledocotomía exitosa, por otra parte dos años después del nacimiento de Mirizzi, Wilhelm Conrad Roentgen, profesor de física de la Universidad de Wurzburg, Alemania, descubrió en forma accidental "una nueva clase de rayos", a los que llamó Rayos X, y con ellos hizo famosas para la historia de la medicina las manos de su esposa, que por otra parte no tenían nada en especial, y sin embargo se han convertido en las más famosas de la historia de la ciencia. Todo gracias a que en 1895 a su marido, se le ocurrió exponerlas durante 30 minutos a la radiación de un tubo de Crookes y colocó debajo una placa de fotografía, con lo que resultó la primera radiografía de la historia.

Mirizzi era hijo único de inmigrantes de condición humilde situación que solía recordar permanentemente, estudió medicina en la universidad de su ciudad natal y se graduó en 1915 con las mejores calificaciones de su promoción. Subsecuentemente le fue otorgada una beca con la que se especializó en cirugía en algunos de los mejores centros quirúrgicos de los Estados Unidos como la Clínica Mayo y desde entonces visitó varias veces por año los mejores departamentos quirúrgicos del mundo. En el año 1926, cuando tenía 33 años fué designado Profesor de Clínica Quirúrgica en la Universidad de Córdoba. En ésa oportunidad tuvo ocasión de expresar algunas de sus claras ideas: "Los hombres en frente de sus obras son un accidente dentro de la vida de ellas y pasan como todo lo que está englobado en la ley natural, y el recuerdo de lo que fueron vivirá en nuestro espíritu un lapso de tiempo que será tanto más noble cuanto más nobles y elevados fueron sus propósitos; en cambio, las instituciones, fruto de sus esfuerzos, merced al inmutable propósito del bien, perdurarán mientras exista un hálito de civilización y de cultura en el género humano". Por ése entonces comenzó una de las trayectorias más brillantes en la cirugía argentina, dado que contribuyó a hacer salir a la cirugía biliar de una época oscura en que predominaban los conocimientos anatómicos, y hacer entrar en la era moderna de racionalidad en la que predominan los conocimientos fisiopatológicos.

Mirizzi realizó muchos otros aportes a la cirugía, pero merece destacarse sobre todo la descripción que hiciera en el año 1948, de la obstrucción parcial del conducto hepático común como consecuencia de la impactación de un cáculo biliar en el conducto cístico o el infundíbulo vesicular asociado con un componente inflamatorio que compromete a los conductos cístico y hepático común, ésa patología se conoce desde entonces en el mundo como "Síndrome de Mirizzi".

Su obra fue ampliamente reconocida desde el ámbito internacional por los más destacados médicos de ése entonces, en los siguientes términos: El cirujano francés René Leriche dijo: "Mirizzi ha hecho que la cirugía de las vias biliares salga del empirismo" El importante cirujano Kirschner le dijo en una carta: "El contenido de su libro abre nuevas perspectivas sobre el diagnóstico y tratamiento de las afecciones de las vias biliares. He empleado muy frecuentemente su método con el mejor éxito". El fisiólogo norteamericano Ivy también le escribió diciéndole: "He leído su libro. Es un libro maravilloso. Es la mejor colección de ilustraciones de anatomía quirúrgica y patología de las vias biliares disponible en la actualidad Desde Roma le escribió el Profesor Bastianello diciéndole: "He quedado sorprendido al ver los progresos de orden científico y práctico que usted ha podido alcanzar en esta rama de la cirugía que sólo después de su asidua labor puede ser hoy utilizada como guía segura sacándola del empirismo operatorio y de la incertidumbre"

En 1957 la Asamblea de la Société Internationale de Chirurgie, en un plenario con la representación de todos los países del mundo, lo nombró por aclamación Presidente del Congreso Internacional de Cirugía que se iba a celebrar en Munich dos años después. Este fue el reconocimiento que coronó su carrera, ya que era la primera vez que un cirujano de América Latina recibía el honor de ocupar el cargo que había sido ejercido por los más importantes cirujanos del mundo, entre ellos por Kocher, Lucas Championnere, Hartman, de Quervain y Leriche.

Mirizzi, un hombre culto, era amante de las artes, su valiosa pinacoteca fue donada al Museo Provincial de Bellas Artes Caraffa. Su biblioteca forma parte del patrimonio de la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba.

Mirizzi falleció en Córdoba el 18 de agosto de 1964. Su ciudad lo ha reconocido y colocó su nombre a una calle, a una plazoleta, a un Barrio, al Instituo Nº 9231 de Enseñanza Superior Particular, al Servicio de Cirugía donde actuó en el Hospital Nacional de Córdoba y a la II Cátedra de Cirugía de la Universidad de Córdoba. Nos atrevemos a repetir con P. Laín Entralgo: "Me atrevo a sostener que no es completa la información intelectual de un médico, mientras éste no sea capaz de dar la razón histórica de sus saberes".

 

BIBLIOGRAFÍA
 

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10.- MIRIZZI, P.L . Conferencia inaugural de la Cátedra de Clínica Quirúrgica. La Semana Médica 1927. I. 1197

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